خونریزی در مغز می تواند برای بررسی دقیق مشكل باشد و ممكن است در شرایط مشابه دیگری ایجاد شود.

یاد بگیرید چطور در رسیدن به تشخیص به موقع و درست و درمان سریع و مناسب به بیمارتان كمك كنید.

اگر بیمار شما دچار خونریزی مغزی در اثر تروما یا سكته های هموراژیك شده است واكنشهای دقیق و به موقع شما می تواند در كاهش عوارض مغزی و افزایش شانس بهبودی بیمار كمك كننده باشد.

در این مقاله به انواع خونریزیهای داخل مغزی، علل آنها و درمانهایشان پرداخته خواهد شد.

رسیدن به علل ICH:

خونریزی می تواند در میان بافت مغز (ICH) یا بین فضاها یا لایه های محافظ مغز (اپی دورال – ساب دورال یا ساب آركنوئید) اتفاق بیفتد. خونریزی در این فضاها اشاره به خونریزیهای داخل مغزی دارد.

هر سال بیشتر از 50000 نفر در ایالات متحده به علت ICH می میرند. ICH اغلب در افرادی كه بیشترین ریسك از نظر فشار خون را دارند (از قبیل آمریكائیها و آفریقائیها) یا كسانی كه رژیم غذایی سرشار از روغنهای ماهی (از قبیل آسیائیها) مصرف می كنند بیشتر دیده می شود. مردان احتمالاً كمی بیشتر از زنان دچار ICH می شوند خطر ابتلا به ICH با افزایش سن خصوصاً وقتی كه بین 80-55 سال قرار می گیریم افزایش پیدا می كند.

مالفوماسیونهای شریانی – وریدی علت رایج ICH در لوب های مغز خصوصاً در بیماران كمتر از 50 سال می باشد. علل دیگر ICH عبارتند از:

1- پارگی آنوریسم                 2- آمبولیهای مغزی                3- ترمبوز وریدی مغزی

4- اختلالات انعقادی    5- اكلامپسی                        6- استفاده از داروهای غیر مجاز

7- عفونت                 8- بیماری داسی شكل            9- سوء استفاده از داروهای مقلد سمپاتیك

10- تروما                 11- واسكولیت

جمع آوری شواهد در ICH:

چطور می توانید بگوئید كه بیمار دچار ICH شده است؟ علائم كلیدی سطح هوشیاری و آگاهی (LOC) – سردرد – تهوع و استفراغ – كاهش رفلكسهای عصبی مركزی و تشنج می باشند.

علائم فیزیكی در ICH بستگی به محل و اندازه خونریزی دارد. ادم مغزی همراه با ICH باعث جابجایی بافت مغز، افزایش ICP و اختلالات نورولوژیك می شود.

در اینجا با یك نگاه سریع به كاهش رفلكسهای عصبی مركزی می توانید محلهای ضایعه را مشخص كنید:

ساقه مغز: كاهش ممكن است شامل بی ثباتی دستگاه اتونوم (عصبی خودمختار)، كاهش LOC، ضعف عضلات صورت، خیره شدن، میوزیس و لرزشهای آهسته چشم (حركات نامنظم و انحراف به سمت پائین چشم) باشد.

توده مجاور بطن های طرفی: گیجی، همی پارزی طرف مقابل (ضعف در قسمت مقابل آسیب دیدگی) ممكن است دیده شود.

مخچه: بیمار از كاهش هماهنگی عضلات، كاهش LOC ، خیرگی، ضعف عضلات صورت در همان طرف (ضعف در همان طرف آسیب دیده)، فقدان حس و میوزیس رنج می برد.

منطقه لوب ها: آفازی، آپراكسی، همی پارزی طرف مقابل یا فقدان حس، خیرگی در هر دو چشم به سمت مقابل، همی آنوپسی (نقص بینایی یا كوری در نیمی از میدان دید یك یا هر دو چشم)

پوتامن Putamen: خیلی از نشانه ها شبیه خونریزی در ناحیه لوبها می باشند: آفازی، آپراكسی، همی پازری طرف مقابل، فقدان حس، خیرگی هر دو چشم به طرف مقابل و همی آنوپسی در هر دو چشم.

تالاموس: نشانه ها ممكن است شامل: آفازی، گیجی، همی پارزی طرف مقابل و فقدان حس، خیرگی هر دو چشم به سمت مقابل و میوزیس باشند.

تعیین محلهای خونریزی مغزی با توجه به نشانه های بیماری به تنهایی بسیار دشوار می باشد. شما می توانید منتظر تامین كننده مراقبتهای حمایتی باشید تا مطالعات تصویربرداری تشخیصی از قبیل CT Scan و MRI و آنژیوگرافی جهت تعیین محل خونریزی انجام شود. CT, MRI هر نوع جابجایی بافت، خونریزی و هماتوم را نشان می دهند.

آنژیوگرافی برای نشان دادن مشكلات عروقی (تشكیل عروق خونی جدید در بافتها) مفید می باشد.

شمارش كامل گلبولهای خون، PT و زمان ترومبوبلاستین فعال شده و شیمی سرم نیز انجام خواهد شود.

در یك بررسی سم شناسی نیز نشان داده می شود اگر به مصرف الكل یا استفاده غیرمجاز از داروها مشكوك باشیم.

اگر بیمار علامتی از افزایش ICP نداشته باشد و MRI, CT Scan منفی باشند بیمار ممكن است تحت LP جهت بررسی فشار و آنالیز csf قرار می گیرد. این امر كمك می كند به شناسایی تغییراتی در فشار نرمال، در خونریزی یا عفونت از قبیل مننژیت.

برای مراقبت از بیمار مبتلا به ICH مانیتورینگ ECG لازم است. جهت بررسی آریتمی ها مثل برادیكاردی كه در ارتباط با افزایش ICP رخ میدهد. برای حفظ راه هوایی ممكن است انتوباسیون تراشه لازم باشد. برای حفظ spo2 به بالای 94% اكسیژناسیون لازم است. اكسیژناسیون مداوم برای جلوگیری از آسیب های مغزی لازم است. فشار متوسط شریانی مناسب برای بیمار 65-130mmHg می باشد. اگر بیمار فشار خون بالا داشته باشد باید با احتیاط و به آرامی فشار خون كاهش داده شود. برای جلوگیری از سقوط ناگهانی فشار خون و هیپوتانسیون.

تدابیر حفاظتی جهت حفظ دمای بدن بیمار مبتلا به ICH صورت گیرد و دمای بدن در حد نرمال حفظ شود. (هیپرتومی، هیپرمتابولیك را تشدید می كند).

حجم مایعات دریافتی باید نرمال باشد و از مایعات ایزوتونیك نظیر سدیم كلراید 9/0 درصد باشد. مایعات غیرایزوتونیك باعث ادم مغزی می شوند( به علت شیفت مایعات و الكترولیت ها به فضای داخل سلولی)

داروهای متنوعی در دسترس هستند كه برای درمان ICH استفاده میشوند. مانند داروهایی كه برای انواع خونریزیهای عصبی مورد استفاده قرار می گیرند.

1-    داروهایی كه برای كاهش تب و سردرد مورد استفاده قرار می گیرند

2-    ضدتشنج هاكه برای جلوگیری یا كاهش فعالیت های هستند

3-    ضدفشارخون ها: مثل نیتروپروساید برای كاهش فشار خون و كاهش ICP

4-    ضداضطراب ها مثل لورازپام برای كاهش اضطراب

5-    بلوك كننده های هیستامینی یا مهار كننده های پمپ پروتون برای كاهش خطر معده یا اولسردئودنوم

6-    بار بیتورات ها مثل فنوباربیتال برای كاهش فعالیتهای متابولیكی و كنترل سیروز

7-    دیورتیك های اسموتیك مثل مانیتول برای كاهش ICP

8-  استروئیدها مثل دگزامتازون برای كاهش التهاب اطراف مغز و جهت درمان ICH و همچنین استروئیدها برای كاهش ادم دورتومور بسیار موثر هستند.

OR (اطاق عمل)

اگر بیماری لخته خونی داشته باشد می تواند بوسیله عمل جراحی اصلاح شود كه تحت كرانیوتومی قرار می گیرد كه بستگی به سن – وضعیت بالینی بیمار و موقعیت توده كه می تواند باعث خونریزی دهد.

بیمار باید مانیتورینگ شود كه می توان از چندین پروسیجر تهاجمی استفاده كرد.

1-    كاتتری كه به داخل بطن فرستاده می شود كه تا فشار جریان CSF را مانیتور كند.

2-    كاتتر فیبروستیك داخل پارانشیال كه می تواند به طور صحیح در داخل بافت مغزی قرار بگیرد.

3-    كاتتر داخل ساب اراكنوئید كه در فضای ساب اراكنوئیدها قرار می گیرد.

ICP نرمال كمتر از 10mmHg است فشار بین 10-20mmHg نیاز بررسی دارد ولی فشار بالای 20mmHg به بررسی جدی و بیشتری نیاز دارد.

جلوگیری از افزایش ICP لازم است. چونكه برای بیماری مشكل عصبی دارد ممكن خطرناك بوده و باعث مرگ شود. مغز احتیاج دارد به فشار پرفیوژن مغزی بیماری 70-100 mmHg

CPP = MAP - ICP

                                                          (فشار متوسط سرخرگی – فشار پرفیوژن مغزی)

اگر فشار پرفیوژن مغزی به كمتر از 50mmHg رسید آسیب عصبی غیر قابل درمان ایجاد خواهد شد.

* توجه به موارد زیر در كاهش ICP مفید است:

1- سر تخت بیمار 30 درجه بالا باشد

2- جلوگیری از هیپراكستانسیون سر بیمار

3- حفظ راه هوایی بوسیله تراكئوستومی

4- محدودیت در استفاده از ساکشن و قبل از هر ساكشن اكسیژن 100% داده شود.

5- كاهش استرس بوسیله محدودیت در انجام پروسیجرها و سكوت اطراف بیمار

6- تجویز آرام بخش ها یا بلوك كننده های ماهیچه ای – عصبی جهت كاهش بی قراری بیمارهیپرونتیلاسیون به طور معمول جهت كاهش ICP مورد استفاده قرار می گیرد. اما اخیراً تحقیقات نشان داده اندكه در بیماران تروما به سر هیپر ونتیلاسیون بازده پائینی داشته است.

عوارض ICH:

ICH یك عارضه مهمی است كه مشكلات فراوانی برای شخص مبتلا به همراه دارد. نظیر پنومونی آسپیراسیون – هرنی مغزی – DVT (ترومبوز وریدهای عمقی) – هیدروسفالوس – دردهای عصبی – آمبولی ریوی – اسپاسم – سیرژ

غیر از عوارض فوق فاكتورهای متعددی روی پیش آگهی بیمار مبتلا به ICH تاثیر می گذارند. اگر بیمار مبتلا به ICH دچار كاهش هوشیاری سریع و كاهش فشار پرفیوژن بافتی مغزی به كمتر از 50 mmHg، خونریزی عمیق داخل مغزی – تاخیر در تشخیص و مداخله درمانی، خونریزی پیش از 4cm -  افزایش ICP – عفونت مقاوم به درمان و هیدروسفالوس باشد شما انتظار پیش آگهی بدی را خواهید داشت.

اشكال دیگری از خونریزیهای داخلی مغزی شامل: هماتوم ساب دورال – هماتوم اپیدورال – خونریزی زیر عنكبوتیه می باشد.

هماتوم ساب دورال

هماتوم ساب دورال حاد (ASDH) در 5% الی 25% صدمات شدید سر كه منجر به وارد شدن پارگی یا كوفتگی میشود، اتفاق می افتد. فرم ASDH زمانی ایجاد میشود كه خون بین دورا (سخت شامه) و مغز جمع میشود. این فضا در حالت طبیعی بوسیله لایه نازكی از مایع اشغال شده است. هماتوم ساب دورال بعلت خونریزی پل های وریدی در اثر پارگی، اتفاق می افتد.

هماتوم ساب دورال بدنبال تكان شدید مغزی بعلت ترومای سر ایجاد میشود. بسیاری از بیماران پس از وارد شدن صدمه به آنها با وضعیت كما یا بدتر به بیمارستان می رسند. علائم و نشانه های افزایش ICP بلافاصله بوجود می آیند و تشدید می شوند. ASDH اغلب با یك صدمه داخل مغزی همراه است. پزشك برای تشخیص ASDH سی تی اسكن و آزمایشات خونی اورژانسی دستور می دهد.

درمان ASDH تخلیه بوسیله جراحی كرانیوتومی می باشد كه با این عمل جراحی پزشك محل خونریزی وریدی را نیز پیدا كرده و آنرا بند می آورند. لخته قوامی ژلاتینی دارد كه به معنی جامد و سفت بودن آن است ولی به مرور زمان اگر تخلیه صورت نگیرد، ممكن است شكل مایع در بیاید. لخته ها برای جلوگیری از خطر مرگ بیمار باید برداشته شوند.

قبل از عمل راه هوایی بازنگه داشته شود، اكسیژن به اندازه كافی آماده باشد و همودینامیك طبیعی حفظ شود. پس از عمل در ادامه اعمال فوق، قلب مانیتورینگ شود و همودنیامیك بیمار و مایع بدن و علائم عصبی و نورولوژیك بیمار برای نرمال نگه داشتن ICP و پوفیوژن مغزی باید حفظ شود.

هماتوم ساب دورال تحت حاد نتیجه ضربه به سر با شدت كمتر است، علائم بعد از 48h تا 2 هفته پس از صدمه ظاهر میشود. هماتوم ساب دورال مزمن (ESDH) ظاهراً با یك ضربه مختصر مغزی می تواند ایجاد شود كه نتیجه افزایش حجم غیرطبیعی مغز می باشد.

برگرفته از http://rtamizi.mihanblog.com/post/113